……. MAHKEMESİNE
DAVACI :
ADRES :
DAVALI :
KONU : Yoksulluk sebebiyle Adli Yardım talebinden ibarettir.

AÇIKLAMALAR :
Dava açmam için gerekli olan harç ve giderleri ödemeye ve bir avukat tutmaya maddi durumum elverişli değildir. Yargılama giderlerini karşılayamayacak durumda olduğuma ilişkin yoksulluk belgesi almış bulunmaktayım.

HUKUKİ NEDENLER : 1086 sayılı Kanun m.465 ve ilgili mevzuat.

HUKUKİ DELİLLER : Muhtarlıktan alınan yoksulluk belgesi, tanık beyanları ve
diğer deliller.

SONUÇ VE TALEP : Yukarıda açıkladığımız nedenlerle, adli yardımdan
yaralanmam için gereğinin yapılmasını Yüce Mahkemenizden saygıyla talep ederim.
…/…/…
Davacı
imza